Опыт против плана: почему повторяются трагедии в летних лагерях
В результате случившегося в ночь на 23 июля пожара в хабаровском детском лагере «Холдоми» погибли четыре ребенка. На прошедшем в тот же день в местной администрации экстренном заседании прежде всего было сказано, что Госпожнадзор этот объект проверял. «При плановой проверке Госпожнадзора были отмечены нарушения, на путях эвакуации нет освещения. Часть детей размещали в стационарах, часть — в деревянных строениях», — сообщило управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю.
Не беремся судить, насколько отсутствие освещения на путях эвакуации способствовало трагедии, но очевидно другое: плановая проверка хотя и выявила нарушения, но не предотвратила ни пожара, ни гибели детей — хотя это, казалось бы, ее задача. Это очередное подтверждение выводов нашего исследования, о которых мы уже рассказывали: никакой связи между плановыми проверками и пожарами и числом погибших на них нет.
При этом «Холдоми» инспектировали и внепланово — в мае 2019 года в связи с поручением вице-премьера Юрия Борисова (от 29.01.2019 № ЮБ-П4-628) о проведении проверок во вновь организованных детских оздоровительных лагерях по всей стране. Это поручение стало реакцией правительства на письмо главы МЧС Евгения Зиничева (от 22.01.2019 № 42-59-19) о необходимости дополнительных мер по подготовке к пожароопасному сезону 2019 года.
Какие же нарушения МЧС выявило после внеплановой проверки (учетный номер проверки в Едином реестре проверок — 271902772125)? На фоне произошедшего впоследствии их перечень впечатляет в самом худшем смысле слова: «в номерах гостиницы не вывешены планы эвакуации на случай пожара», «не произведен (не представлен) расчет необходимого количества самоспасателей и специальных огнестойких накидок (проводят по методике приложения А)», «не указано допустимое количество людей, единовременно находящихся в помещениях)», в инструкции «не обозначены места размещения средств индивидуальной защиты указательным знаком» (sic!).
Ситуация напоминает гомеопатию или знахарство — в ходе плановых и внеплановых проверок выполняются какие-то ритуальные действия в ложной надежде, что они уберегут от вреда.
Возможно, плановые проверки из-за всеобщности и регулярности превращаются в формальность. Возможно, сама форма, в которой проходят проверки, не отвечает целям предотвращения пожаров и гибели людей (как наличие плана эвакуации в номере гостиницы предотвратило бы трагедию в палаточном лагере?). Между тем по опыту других стран мы знаем примеры разумно организованной проверочной деятельности, которая не только помогает предотвратить наступление вредных последствий, но и позволяет избежать сопутствующих издержек для проверяемых организаций.
При этом нужно помнить, что у тотальных проверок своя немалая цена, ведь время и усилия инспекторов оплачивают налогоплательщики. Может показаться, что разговор об этом неуместен, когда погибли дети, которых мы должны любой ценой защитить от любых рисков, но, чтобы трагедия не повторилась вновь, давайте задумаемся: а действительно ли такой подход спасет наших детей?
Вспомним пожар в 2018 году в торговом центре «Зимняя вишня» в Кемерово, который был ужасен как количеством жертв, в том числе школьников, и глубиной страдания их близких, так и тем, что этот ТЦ, как потом выяснилось, надзорными органами не проверялся. Потому что, когда в 2017 году кемеровское МЧС верстало план проверок на 2018 год, 65% из них пришлось на школы и другие образовательные организации, а на объекты торговли — лишь 1,5% (см. таблицу). А сделало оно так, поскольку федеральное правительство, руководствуясь максимой «дети важнее всего», обязало контрольно-надзорные органы в первую очередь проверять организации социальной сферы. В итоге дети погибли в торговом центре, вероятность проверки которого была столь низка именно из-за упомянутой максимы.
А вот если бы оценка риска возникновения события в отрасли проводилась не нормативно («мы проверяем школы, потому что нам кажется, что там высокие риски»), а эмпирически («мы проверяем те отрасли, где раньше риски реализовались»), то трагедия в детском лагере на Сямозере в 2016 году, которая также унесла жизни школьников, заставила бы контрольно-надзорные органы всей страны переверстать планы проверок так, чтобы заметная часть усилий шла на проверки именно детских лагерей. Между тем в плане проверок МЧС в Хабаровском крае в 2019 году лишь 3% из них коснулось организаций культуры/спорта/досуга. Поэтому и пришлось выпускать специальное поручение на уровне заместителя председателя федерального правительства, чтобы проверяющие занялись и летними детскими лагерями.
Таким образом, в России почти никогда эмпирическая оценка риска не меняет политику проверяющих. Любое эмпирическое знание утяжеляется априорными представлениями и перестает отражать реальность — как в случае с максимой «дети важнее всего», которая отвлекла надзорные органы от проверок отраслей, где действительно могут погибнуть дети, а проверка «Холдоми» состоялась лишь после распоряжения из Москвы, да и то была проведена формально.
