Россияне стали чаще умирать в больницах

Митинг работников здравоохранения в Москве, ноябрь 2014 г. (Фото: Олег Яковлев / РБК)

​Смертность растет

К концу 2014 года в региональных больницах и поликлиниках России ликвидировано 33 757 коек, отмечают в Счетной палате по итогам проверки исполнения соглашений между Минздравом и регионами по достижению целевых показателей оптимизации сети больниц и поликлиник. На фоне этого сокращения отмечается рост внутрибольничной смертности пациентов в большинстве регионов (61). При этом в 49 регионах число умерших выросло на фоне снижения количества госпитализированных больных.

Представитель Минздрава признает наличие тенденции к росту больничной смертности: если в 2003 году она составляла 1,3%, то в 2014 году — 1,62%. Но, по его словам, «в большей степени низкие значения характеризовали избирательную госпитализацию более легких пациентов и отсутствие возможности помочь при тяжелых случаях». Другие причины — стало больше возможностей для проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелым течением болезни и в старших возрастных группах, которых несколько лет тому назад считали неоперабельными, и развитие паллиативной помощи.

Основными причинами роста смертности является неправильная организация медицинской помощи, не соглашаются аудиторы. «Подтверждением данного факта является то, что в 2014 году по сравнению с 2013 годом в 14 регионах России отмечен рост числа умерших на дому», — говорится в материалах ведомства. В число этих регионов входит Москва, Московская область, Татарстан, Омская область, Чечня, Дагестан.

Заявление о высоком числе умерших на дому «не вполне корректно», утверждает чиновник Минздрава, приводя в доказательство динамику за большее количество лет: уровень смертности на дому «уверенно снижается» — с 2011 года на 9,1%. В целом уровень смертности «демонстрирует тенденцию к снижению», с 16,4 на 1 тыс. населения в 2003 году до 13,1 в 2014 году (снижение на 20,1%), отмечает он.

«Скорая» не едет

Сформированный в 2014 году коечный фонд несбалансирован и не соответствует потребностям пациентов, возражают аудиторы. Они обращают внимание на то, что рост смертности, в том числе на дому, сопровождается резким ростом безрезультатных вызовов скорой помощи — с 2,1 млн в 2013 году до 2,25 млн вызовов в 2014 году, и числа отказов за необоснованностью вызова — с 1,16 млн до 1,43 млн вызовов.

Наибольший прирост отказов отмечен в Москве — их число выросло в полтора раза, с 244,2 тыс. до 378,9 тыс. вызовов. «Что в условиях высокого числа умерших на дому по Москве может свидетельствовать о значительных проблемах в организации скорой медицинской помощи», — считают аудиторы Счетной палаты.

Проблемы со «скорой» заметны, и они — прямое следствие реформы здравоохранения, говорит профессор МГМУ им. Сеченова Оксана Александрова. «Скорую» с 2013 года перевели на систему обязательного медицинского страхования, а это договорные отношения. Это как если вы идете в магазин и там можете купить ровно столько продуктов, сколько у вас денег в кармане — за пределами этой суммы купить не можете», — объясняет она.

При этом медики не вправе отказывать в помощи незастрахованным. «Должен быть дополнительный поток денег из регионального бюджета, а их не хватает. В результате идут отказы по «скорой», — говорит Александрова. По ее мнению, перевод «скорой» на ОМС — ошибка: «Скорая должна находиться в бюджете».

Акция протеста «Остановить развал медицины Москвы!»

Фотогалерея 

Врачей сокращают

Всего по итогам 2014 года численность врачей сократилась на 12,8 тыс. человек, свидетельствуют данные федеральной статистики, которые использовала Счетная палата. Обеспеченность населения врачами в 2014 году снизилась до 39,7 на 10 тыс. населения (с 41 в 2013 году), что ниже показателя, который зафиксирован в госпрограмме «Развитие здравоохранения» — 40,2 на 10 тыс.

Сокращение врачей идет вразрез с существующей потребностью, отмечают в Счетной палате. Сами регионы представляют в Счетную палату данные, по которым в России на конец 2014 года образовался дефицит 55,2 тыс. врачей.

Пример такой ситуации — Московская власть. В соглашении региона с Минздравом (есть у РБК) зафиксирован показатель по обеспеченности врачами 29,3 на 10 тыс. населения к 2018 году, что означает необходимость сокращения врачей на 2 тыс. (на начало 2014 года показатель обеспеченности 32,2). Тем не менее публично власти региона говорят о нехватке кадров и о намерениях решать проблему в 2015 году. В прошлом году в Московскую область удалось привлечь 2 тыс. врачей, сообщил глава Подмосковья Андрей Воробьев 1 апреля.

Обеспеченность врачами выше, чем в других странах, настаивают в Минздраве. По данным ВОЗ, общая обеспеченность работниками здравоохранения в России в 2014 году составила 43,1 на 10 тыс. населения, в США — 24,5, Индии — 7,0, Китае — 14,6. Счетная палата сравнивает российские данные (только по обеспеченности врачами) с другими странами: в Италии обеспеченность 40,9 против 39,7 в России, в Австрии — 48,3.

Больницы ликвидируют

Проработанной системы в сокращениях коек и самих больниц Счетная палата также не обнаружила. На федеральном уровне отсутствует нормативная база, касающаяся территориального планирования и размещения медицинских организаций, каждый регион самостоятельно планирует свою оптимизацию. Всего, по информации регионов, под оптимизацию подпадают 952 медицинских организации, 41 из них предполагается ликвидировать, 911 сделать филиалами.

В отчете отмечается снижение доступности первичной помощи сельским жителям. По итогам прошлого года закрыто 659 фельдшерско-акушерских пунктов, что не компенсируется открытием 180 отделений общеврачебной практики, отмечают аудиторы.

В Минздраве с этими выводами не согласны, указывая на то, что на более длительном временном промежутке ситуация улучшается: численность врачей в субъектовых и муниципальных медорганизациях с 2011 по 2014 год увеличилась на 22,6 тыс. человек, в сельских медорганизациях — на 7,6 тыс., приводит цифры представитель министерства. По его словам, за этот период число врачей в сельской местности увеличилось на 17%.

Более 11,5 тыс. населенных пунктов в России расположены на большом расстоянии (20 км и более) от ближайшей медицинской организации, при этом во многих регионах отсутствуют мобильные медицинские бригады, оказывающие помощь по месту жительства, утверждают аудиторы Счетной палаты. Скорая помощь в некоторых поселениях едет к пациенту час и больше. Ожидание диагностики и консультаций у специалистов растягивается в Пензенской области на 20 дней и более, в Забайкальском крае — на месяц.

Что пошло не так

Проблема может упираться в нехватку денег, считает Александрова. «Не думаю, что большая проблема в неэффективном использовании ресурсов — в регионах просто не хватает денег», — говорит она.

Снижение ассигнований регионов на некоторые мероприятия федеральной программы бесплатной медицинской помощи отмечает и Счетная палата. Так, расходы регионов на закупку медицинского оборудования сократились с 37,7 млрд руб. в 2014 году до 18,62 млрд руб. в 2015 году. Снижаются также расходы на деятельность медицинских организаций и другие расходы, не включенные в страховой тариф на оплату медицинской помощи.

Расходы увеличиваются, не согласны в Минздраве. В 2015 году размер субвенции из бюджета ФФОМС вырос на 20,4% к 2014 году. Также увеличиваются объемы бесплатной помощи по программе госгарантий: подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС выросли на 18,6% в 2015 году по сравнению с прошлым годом, говорит представитель министерства.

Александрова находит ошибки в ходе реформы финансирования здравоохранения. Одна из них — отказ от стандартов, по которым в соответствии с законом должны планировать оплату медицинской помощи. Счетная палата в прошлом году критиковала Минздрав за утверждение только 17% стандартов в прошлом году и требовала продолжить работу. Источник, близкий к Минздраву, говорил РБК, что ведомство больше не планирует их разрабатывать и решило перейти на другой метод оплаты.

«Стандарты нельзя было убирать, — говорит Александрова. — Мы не можем конкретизировать госгарантии без стандартов — поэтому в регионах паника, они не могут контролировать медицинскую помощь в нужном объеме».

Запланированное финансирование здравоохранения с учетом высоких темпов инфляции не позволит сохранить расходы на программу госгарантий бесплатной медицинской помощи на уровне 2014 года в ценах этого года, считает председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи Гузель Улумбекова. Рост затрат на основные расходы больниц и поликлиник будет значительным. Кроме того, из-за кризиса доходы здравоохранения могут снизиться: страховые взносы формируются за счет отчислений от фонда зарплаты, напоминает эксперт.

Платная альтернатива

Эти данные дают основания полагать, что запланированное снижение коэффициента смертности (до 11,8 на 1 тыс. населения в в 2018 году по «дорожной карте» «Изменений в отраслях социальной сферы, направленных на повышение эффективности здравоохранения») не состоится, скептична Улумбекова. В 2014 году коэффициент смертности не снизился и сохранился на уровне 13,1 случая на 1 тыс. населения, что даже выше, чем в 2013 году (13,05), указывает эксперт.

По ее расчетам, нарастание дефицита в финансировании программы госгарантий в 2015-м и последующие годы может привести к росту смертности до 13,9 случая на 1 тыс. населения в 2018 году. «Это значит, что в абсолютных величинах к 2018 году число дополнительных смертей российских граждан составит как минимум 380 тыс., а в худшем случае — 610 тыс. человек», — говорит она.

Альтернативой для состоятельных граждан могут стать частные клиники. По данным Росстата, объем платных медицинских услуг в 2014 году вырос до 445,2 млрд руб. по сравнению с 358,5 млрд руб. в 2013 году (рост на 24,2%). «На фоне сокращения коечного фонда и числен​ности медицинских работников это может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной», — считают в Счетной палате.