Прямой эфир

К сожалению, ваш браузер
не поддерживает
потоковое видео.

Попробуйте

установить Flash-плеер
Лента новостей 7:16 МСК
WADA разочаровалась допуском россиян к Олимпиаде в Рио Общество, 06:48 В Приморье автомобиль сбил краснокнижного леопарда Общество, 06:44 Путин поручил разработать альтернативу программе Кудрина Политика, 06:23 «Яндекс.Маркет» разработал приложение для подбора одежды Бизнес, 05:44 Взорвавшим себя в Германии оказался беженец из Сирии Политика, 05:30 При взрыве в Ансбахе пострадали 12 человек Общество, 04:47 Полиция сообщила о возможной гибели автора взрыва в Баварии Общество, 03:50 Крупнейший инвестор сети кинотеатров «Каро» вышел из состава акционеров Бизнес, 03:44 Yota запустила специальные тарифы для iPhone Бизнес, 03:06 Глава Национального комитета демократов США объявила об отставке Политика, 02:37 В ресторане в Баварии сработало взрывное устройство Политика, 02:04 США выполнят наблюдательный полет над Россией Политика, 01:38 В Баварии произошел взрыв в ресторане Общество, 00:58 Шестой созыв Госдумы принял рекордное число законов за двадцать лет Политика, 00:28 Очевидцы сняли на видео напавшего с мачете на прохожих в Германии Общество, 00:14 Полиция арестовала возможного сообщника мюнхенского стрелка Общество, 00:04 «Роснефть» простит правительству долг в 60 млрд руб. Бизнес, 00:00 Затопление улиц в Москве объяснили засоренной ливневой канализацией Общество, Вчера, 23:55 Prisma стала доступна пользователям Android Технологии и медиа, Вчера, 23:52 У Черноморского побережья Кубани возникли два смерча Общество, Вчера, 23:20 Ловушки на каждом углу: какие опасности для сборной России в решении МОК Общество, Вчера, 23:17 Захватившие полицейский участок в Ереване сожгли автомобиль Политика, Вчера, 23:01 Почему тонет Москва: как при реконструкции улиц засорили канализацию Общество, Вчера, 22:46 Игры не для всех: как МОК избежал конфликта с Россией перед Олимпиадой Политика, Вчера, 22:42 Исинбаева призвала пожизненно отстранить информатора WADA Степанову Общество, Вчера, 22:25 Допинг не помеха: как спонсоры отреагировали на скандал со сборной России Бизнес, Вчера, 22:14 Принтер правительства: кто заставил Думу принять рекордное число законов Политика, Вчера, 22:04 Майкл Блумберг выступит с поддержкой Клинтон на съезде демократов Политика, Вчера, 21:54 Сборная России по триатлону отправится на Олимпийские игры в Рио Общество, Вчера, 21:10 В ОКР назвали дату проводов российской сборной на Олимпиаду Политика, Вчера, 20:50 Бастрыкин впервые прокомментировал аресты в Следственном комитете Политика, Вчера, 20:40 Квартал в Дамаске подвергся минометному обстрелу Политика, Вчера, 20:20 Трамп пригрозил выходом США из ВТО Политика, Вчера, 19:57 Тарпищев подтвердил участие российских теннисистов в Олимпийских играх Общество, Вчера, 19:45 Глава USADA осудил решение МОК допустить Россию на Олимпиаду Рио-2016, Вчера, 19:43 Сирийский беженец с мачете напал на прохожих на юге Германии Политика, Вчера, 19:40 Российских синхронисток и прыгунов в воду допустили к Олимпийским играм Общество, Вчера, 19:10 Исинбаева прокомментировала решение МОК по участию сборной России в Играх Общество, Вчера, 18:36 Мутко поблагодарил МОК за решение о допуске россиян на Олимпиаду Политика, Вчера, 18:31 МЧС предупредило москвичей о порывах ветра и грозе Общество, Вчера, 18:28 Хоркина призвала российских спортсменов к осмотрительности на Олимпиаде Политика, Вчера, 18:25 В Госдуме призвали наказать виновных в олимпийском скандале чиновников Политика, Вчера, 18:21 МОК отказал в допуске на Олимпиаду информатору WADA Юлии Степановой Рио-2016, Вчера, 18:20 Александр Карелин назвал справедливым решение МОК по российской сборной Политика, Вчера, 18:02 Олимпийский комитет России опубликовал речь Жукова перед исполкомом МОК Общество, Вчера, 17:49 «Хотелось побольней нас лягнуть»: российские политики о решении МОК Политика, Вчера, 17:37 МОК отказался отстранить сборную России от Олимпиады Политика, Вчера, 17:04 Большинство жертв мюнхенского стрелка были детьми мигрантов Общество, Вчера, 16:47 Телеконференция главы МОК начнется в 17:00 Общество, Вчера, 16:19 В Одессе неизвестные попытались забросать яйцами Надежду Савченко Общество, Вчера, 15:42 СМИ сообщили о принятом МОК решении по участию России в Олимпиаде Общество, Вчера, 15:34 Мюнхенский стрелок планировал преступление в течение года Политика, Вчера, 15:18 В Лозанне начали обсуждать вопрос об участии сборной России в Олимпиаде Политика, Вчера, 14:41 G20 подготовит черный список не обменивающихся налоговыми данными стран Экономика, Вчера, 14:21 На борту следовавшего из Москвы в Краснодар самолета скончался мужчина Общество, Вчера, 14:10 Полиция сообщила причины ДТП с туристическим автобусом под Ростовом Общество, Вчера, 13:55 Украинский медиахолдинг рассказал о слежке за своими журналистами Общество, Вчера, 13:43 Украина заявила о гибели в Донбассе шести военных за сутки Политика, Вчера, 13:19 Глава ЛНР перенес местные выборы на 6 ноября Политика, Вчера, 12:35 В парламент Бельгии внесли резолюцию об отмене санкций ЕС против России Политика, Вчера, 12:10 Pokemon Go официально запустили во Франции Технологии и медиа, Вчера, 12:00 Полиция не обнаружила массовую драку на юге Москвы Общество, Вчера, 10:55 В Бразилии арестовали мужчину за попытку кражи олимпийского факела Общество, Вчера, 10:19 СМИ узнали об успехе в переговорах о слиянии Tesla и SolarCity Технологии и медиа, Вчера, 09:40 В результате пожара в жилом доме на востоке Москвы пострадал один человек Общество, Вчера, 09:09 СМИ сообщили о трех пострадавших в результате драки в московском клубе Общество, Вчера, 08:55 В Китае зарегистрировали первый случай заболевания лихорадкой Рифт-Валли Общество, Вчера, 08:31 Туристический автобус из Крыма врезался в дерево в Ростовской области Общество, Вчера, 07:56 Гитару Эрика Клэптона продали на аукционе за $45 тысяч Общество, Вчера, 07:12 В результате стрельбы в Техасе погибли четыре человека Общество, Вчера, 06:12 Солнцелет Solar Impulse 2 начал последний полет кругосветного путешествия Общество, Вчера, 05:32 Новосибирская область сменила часовую зону Общество, Вчера, 04:36 Вице-канцлер Германии призвал ограничить доступ к оружию Политика, Вчера, 04:18 В Мексике протестующие убили мэра города Общество, Вчера, 04:11 На юге Москвы произошла массовая драка с участием 12 человек Общество, Вчера, 03:45 СМИ узнали о решении МОК отстранить всю сборную России от Олимпиады в Рио Общество, Вчера, 02:55 Глава ВОБ заявил о готовности покинуть свой пост после критики Мутко Общество, Вчера, 02:06 В результате пожара на юго-западе Москвы пострадал один человек Общество, Вчера, 01:36 Премьер Турции объявил о роспуске президентской гвардии в связи с путчем Политика, Вчера, 01:30 В разведках Европы и США признали «бреши» в отслеживании экстремистов Общество, Вчера, 01:05 При стрельбе в Майами погиб один человек Общество, Вчера, 00:48 Увлекшиеся игрой в Pokemon Go канадцы случайно пересекли границу США Общество, Вчера, 00:33 Власти Турции задержали более 13 тыс. человек после попытки переворота Политика, Вчера, 00:15 В Анкаре сообщили о задержании ключевого помощника вдохновителя путча Политика, 23 июл, 23:41 В Ираке убили помощника главаря ИГ Политика, 23 июл, 23:38 Путин выразил соболезнования в связи с терактом в Кабуле Политика, 23 июл, 23:12 СМИ сообщили о подлете самолета ВВС США к границам России на Балтике Политика, 23 июл, 21:39 В Москве вечеринку отменили из-за «пропаганды суицида» Общество, 23 июл, 21:09 Минобороны прокомментировало данные об ударах по базе США в Сирии Политика, 23 июл, 20:43 Около станции «Войковская» в Москве произошел сильный хлопок Политика, 23 июл, 19:48 Медведев пожелал «здоровья и хорошего настроения» подписчикам в Twitter Политика, 23 июл, 19:35 В Киеве рассказали об официальной стратегии возвращения Донбасса Политика, 23 июл, 19:25 Власти Турции задержали племянника «вдохновителя» мятежа Политика, 23 июл, 19:22 Число жертв теракта в Кабуле выросло до 80 человек Политика, 23 июл, 18:50 Москвичей предупредили о продолжении аномальных ливней Общество, 23 июл, 18:38 Генконсульство России в Одессе «заминировали» второй раз за два дня Политика, 23 июл, 17:51 ИГИЛ взяла ответственность за теракт в Кабуле Политика, 23 июл, 16:32 СМИ опубликовали фотографию мюнхенского стрелка Политика, 23 июл, 16:32 В Крыму при столкновении Ford Focus с колонной БТР погибли два человека Общество, 23 июл, 16:08 В Подмосковье из психоневрологического интерната эвакуировали 500 человек Общество, 23 июл, 15:41 При атаке смертников на демонстрацию в Кабуле погибли более 60 человек Общество, 23 июл, 15:19 В водопроводной воде в Колорадо обнаружили наркотические вещества Общество, 23 июл, 14:49 Савченко допустила возможность диктатуры ради реформ на Украине Политика, 23 июл, 14:23 Вооруженная группа в Ереване отпустила всех заложников Политика, 23 июл, 14:17 Полиция заявила о проблемах с психикой у мюнхенского стрелка Общество, 23 июл, 13:47 Захватившие полицейский участок в Ереване освободили двух заложников Политика, 23 июл, 12:58 СМИ назвали имя предполагаемого стрелка из Мюнхена Общество, 23 июл, 12:30 Эрдоган приказал закрыть более тысячи частных школ и 15 университетов Политика, 23 июл, 11:50 Путин выразил соболезнования Меркель в связи с гибелью людей в Мюнхене Политика, 23 июл, 11:03 Захватившие полицейский участок в Ереване отпустят двух заложников Политика, 23 июл, 11:02 Полиция обыскала квартиру подозреваемого в стрельбе в Мюнхене Общество, 23 июл, 10:39 ФСБ начала проверку уголовных дел замглавы московского управления СКР Политика, 23 июл, 10:12 Федор Конюхов завершил кругосветное путешествие с мировым рекордом Общество, 23 июл, 09:58 Пилот пропавшего Boeing отрабатывал резкий уход от маршрута Общество, 23 июл, 09:36 Адвокат сообщил об обыске в квартире автора колонки на сайте «Эха Москвы» Политика, 23 июл, 09:09 На автостоянке в Москве сгорело восемь автомобилей Общество, 23 июл, 08:08 В результате пожара на востоке Москвы погиб один человек Общество, 23 июл, 07:20 Игра Pokemon Go установила рекорд по скачиванию в App Store Технологии и медиа, 23 июл, 07:03 Олланд назвал стрельбу в Мюнхене «террористической атакой» Политика, 23 июл, 06:16 Власти Крыма уточнили число крупных украинских вкладчиков Экономика, 23 июл, 06:05 В Мексике задержали лидера киллеров наркокартеля по прозвищу Русский Общество, 23 июл, 04:53 Полиция рассказала подробности об открывшем стрельбу в Мюнхене Общество, 23 июл, 04:01 Хиллари Клинтон выбрала кандидата в вице-президенты Политика, 23 июл, 03:38 СМИ сообщили о передаче дела против сотрудников СКР военным следователям Общество, 23 июл, 03:25 Полиция в Мюнхене заявила об обнаружении тела предполагаемого стрелка Общество, 23 июл, 02:35 На востоке Москвы произошел пожар в многоэтажном доме Общество, 23 июл, 02:27 Fiat Chrysler отзовет 410 тыс. машин по всему миру Бизнес, 23 июл, 02:07 «Да, я немец, и меня достало»: что случилось в Мюнхене Политика, 23 июл, 01:44 Савченко заявила о готовности стать лидером новой революции на Украине Политика, 23 июл, 01:40 Трамп впервые с мая почти сравнялся по популярности с Клинтон Политика, 23 июл, 00:58 В Москве водитель сбил велосипедиста и выстрелил ему в ногу Общество, 23 июл, 00:26 В Нью-Йорке родился первый ребенок с вирусом Зика Общество, 22 июл, 23:45 Количество погибших при стрельбе в Мюнхене увеличилось до девяти человек Общество, 22 июл, 23:45 Россия заявила СБ ООН о симптомах готовящейся силовой операции в Донбассе Политика, 22 июл, 23:26 Москва столкнулась с сильнейшими с 1998 года ливнями. Фоторепортаж Фотогалерея, 22 июл, 22:55 Число жертв стрельбы в Мюнхене выросло до шести Общество, 22 июл, 22:42 Экспорт нефти из США в Европу стал прибыльным Экономика, 22 июл, 22:28 В Алеппо погиб российский военнослужащий Политика, 22 июл, 21:45 Стрельба в Мюнхене. Фоторепортаж Фотогалерея, 22 июл, 21:38 В Мюнхене эвакуировали железнодорожный вокзал Общество, 22 июл, 21:28 Очевидцы рассказали о трех людях с оружием в Мюнхене Общество, 22 июл, 21:23 МВД Баварии подтвердило гибель троих человек при стрельбе в Мюнхене Общество, 22 июл, 21:06 В сети появилось видео стрельбы в Мюнхене Общество, 22 июл, 21:01 Работу метро в Мюнхене приостановили Общество, 22 июл, 20:27 СМИ сообщили о 15 погибших в торговом центре Мюнхена Общество, 22 июл, 19:57 Полиция Украины назвала основную версию убийства Шеремета Политика, 22 июл, 19:57 В независимую комиссию по допингу предложили включить Усманова и Лисина Общество, 22 июл, 19:48 Россия объявила о начале восстановления торговых отношений с Турцией Политика, 22 июл, 19:35 В торговом центре в Мюнхене произошла стрельба Общество, 22 июл, 19:34 Фонд бывшего советника Путина признали иностранным агентом Политика, 22 июл, 19:13 Перевозки аэропорта в Нальчике выросли более чем на 200% Общество, 22 июл, 19:05 «Аэрофлот» запретил покупать билеты у критиковавшей «Победу» компании Бизнес, 22 июл, 18:54 Лукашенко призвал не устраивать беспорядки «как в Армении или Казахстане» Политика, 22 июл, 18:54 Эксперты оценили потери телеканалов при неучастии России в Олимпиаде Бизнес, 22 июл, 18:52 WADA оценило новое расследование по допингу в России в $1,3 млн Политика, 22 июл, 18:36 Эсминец США Ross вошел в Черное море Политика, 22 июл, 18:27 «Газпром» начал раскрывать посуточные данные о поставках в Европу Бизнес, 22 июл, 17:59 Михаил Горбачев написал письмо президенту МОК Политика, 22 июл, 17:45 Генпрокурор Украины заявил об убийстве Шеремета группой лиц Политика, 22 июл, 17:39 Кремль потребовал не допустить «политической коррупции» на выборах Политика, 22 июл, 17:30 Продажи Apple Watch рухнули на 55% Технологии и медиа, 22 июл, 17:21 Лагард предстанет перед французским судом по делу о халатности Общество, 22 июл, 17:14 Китай впервые за четыре года отчитался об убытках от инвестиций за рубеж Экономика, 22 июл, 17:06 Мосгоризбирком обвинил Зюганова в использовании административного ресурса Политика, 22 июл, 16:56 Премьер Болгарии заявил об ажиотаже на границе после переворота в Турции Политика, 22 июл, 16:35 В РЖД пояснили инцидент с отцепившимися вагонами поезда Самара — Москва Общество, 22 июл, 16:34 Организатора перекрытия моста в Турции полиция нашла в шкафу Политика, 22 июл, 16:26 Путин предложил создать независимую комиссию по допингу Политика, 22 июл, 16:17 В Киеве попрощались с убитым журналистом Шереметом Общество, 22 июл, 15:44 Власти обвинили подрядчика «Зенит Арены» в желании «бесконтрольных» денег Общество, 22 июл, 15:26 СМИ опубликовали видео закладки бомбы под автомобиль Шеремета Политика, 22 июл, 15:26 Саудовский министр рассказал о выгодах для России при отказе от Асада Политика, 22 июл, 15:07 ВЦИОМ договорился о покупке TNS Технологии и медиа, 22 июл, 14:49 От поезда Самара — Москва на ходу отцепилась часть вагонов Общество, 22 июл, 14:37 Крым продаст 20 объектов Коломойского за 2 млрд руб. Политика, 22 июл, 14:33 Порошенко выразил сожаление из-за резолюции Польши о Волынской резне Политика, 22 июл, 13:55 Слабости рубля: почему рано бороться с укреплением российской валюты Олег Шибанов, Ольга Щербакова Мнение, 22 июл, 13:54 Лавров рассказал об американских условиях сотрудничества по Сирии Политика, 22 июл, 13:39 Баффет покинул тройку богатейших людей мира из-за благотворительности Финансы, 22 июл, 13:27 ФСБ возбудила дело против татарстанца за финансирование боевиков в Сирии Общество, 22 июл, 13:26 Польша отказалась согласовать строительство «Северного потока-2» Бизнес, 22 июл, 13:25 Кремль прокомментировал запрет на приватизацию «Башнефти» «Роснефтью» Бизнес, 22 июл, 13:18 Малый бизнес научился жить в условиях спада экономики Экономика, 22 июл, 13:09 Кремль отреагировал на данные об ударах по используемой США базе в Сирии Политика, 22 июл, 13:02 Курс евро на позавчера  22.07.2016, 13:01 EUR ЦБ 71.2513 +0.9491 Курс доллара на позавчера  22.07.2016, 13:01 USD ЦБ 64.627 +0.8897 Вложения глобальных фондов в Россию выросли на $200 млн Финансы, 22 июл, 12:50 Две трети россиян указали на отсутствие стабильности в стране Общество, 22 июл, 12:44 Адвокатов «приморских партизан» поощрят за оправдательный приговор Общество, 22 июл, 12:31 Киевский суд отказался возвращать Дерипаске национализированный завод Бизнес, 22 июл, 12:29 ЦБ отозвал лицензии на ОСАГО у двух компаний Финансы, 22 июл, 12:28 В Польше учредили день памяти жертв украинских националистов Политика, 22 июл, 12:28 Конституционный суд разрешил участникам митингов заклеивать рот Политика, 22 июл, 12:15 Россия без Олимпиады: как допинговый скандал изменит российский спорт Евгений Слюсаренко заместитель главного редактора Championat.com Мнение, 22 июл, 12:11 Над Бенгальским заливом пропал индийский военный самолет Ан-32 Общество, 22 июл, 12:00 МЧС объявило в Москве штормовое предупреждение Общество, 22 июл, 11:47 Власти трех стран приостановят поиски пропавшего MH370 Общество, 22 июл, 11:24 Власти Москвы отказались согласовать митинг против «закона Яровой» Политика, 22 июл, 11:08
17 мая 2015, 23:56
Елена Малышева
Новая система финансирования больниц привела к махинациям
Фото: ТАСС
Реформа больниц
Путин установил правила ввоза в Россию сильнодействующих лекарств 2 июн, 18:46 СМИ рассказали о планах Минздрава ввести обезличенные упаковки сигарет 31 мая, 10:02 Еще 106 материалов
Новая система финансирования больниц по группам заболеваний спровоцировала искажение диагностики в сторону более выгодных тарифов. Врачи подтверждают, что манипуляции распространены, и уверяют, что иначе работать нельзя

Правила не для честной работы

Семь врачей, работающих в стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов, подтвердили РБК, что манипуляции с диагнозами, диагностическими и лечебными процедурами в больничной документации распространены и по разным причинам необходимы, в основном — для зарабатывания больницей денег.​

Один из самых ярких примеров — профессиональные заболевания, которые, по словам профильного врача, не финансируются по обязательному медицинскому страхованию во всех регионах России, кроме Татарстана и Кировской области, где специализированные центры договорились с региональными фондами ОМС. «В России порядка 90 специализированных профпатологических учреждений, практика подмены диагнозов существует поневоле во всех», — считает врач. Решением проблемы, по его словам, было бы отнесение этих заболеваний к списку социально-значимых, лечение которых финансируется из бюджета.

Проблема, по словам врача, обострилась в этом году, когда в ряде регионов прекратили финансировать лечение этих заболеваний из бюджета. Врачи заменяют диагнозы в документах на те же нозологические формы, поясняет он, например, в выписках для пациента с радикулопатией пишут, что заболевание профессиональное, а в историях болезни — нет. «Или к диагнозу «бронхит» добавляли «в стадии обострения», чтобы обосновать госпитализацию, хотя в центры профпатологий очередь на полгода, и цель пребывания там — мониторинг здоровья и оценка трудоспособности, замечает доктор.

Он также удивляется, что по правилам ФОМС нельзя лечить одновременно несколько заболеваний, а профессиональные болезни редко возникают в одиночку. Например, если человек работает в контакте с вибрацией, то у него на рабочем месте обязательно будет и шум, — поясняет врач. «Когда ты пишешь при госпитализации пациенту, например, с нейросенсорной тугоухостью, что «ухудшение в течение последней недели — присоединились головокружения», и ставишь диагноз «нейросенсорная тугоухость с вестибулярными нарушениями», то все понимают, что ты врешь», — говорит он.

Психиатрические клиники иногда предпочитают ставить пациентам диагноз «шизофрения», уменьшая количество диагнозов расстройства личности и других, говорит врач-психиатр, пожелавший остаться неназванным. Более тяжелым заболеванием легче объяснить госпитализацию и получить финансирование, считает он. Больница при этом почти не рискует: доказать, что у пациента не этот диагноз, а другой, почти невозможно.

Под смену диагноза на шизофрению подпадают аутисты, и не только из-за тарифов, добавляет он. «У аутистов часто наблюдаются нарушения контроля поведения: спонтанность, негативизм, капризность, а лекарства от шизофрении позволяют врачам и воспитателям подавлять волю аутиста», — говорит врач.

Эта проблема специалистам известна, ее существование подтверждает президент АНО «Центр проблем аутизма» Екатерина Мень в интервью журналу Psychologies. «До сих пор в обычной системной практике принято лишать этого диагноза (аутизм) человека после 18 лет... и заменять его на какой-то другой из группы психиатрических заболеваний, чаще всего — на шизофрению», — отмечала она.

Больному не легче

Одна из типичных ситуаций — когда в приемное отделение городской больницы родственники привозят пациента старческого возраста, у которого много хронических болезней, рассказывает доктор из московской больницы. «Пациент стабилен, показаний к госпитализации нет, просто он нуждается в уходе, и родственники, желающие отдохнуть от обузы, «спихивают» старика на врачей», — говорит он.

Если родственники очень настойчивы, а врачи не хотят получать жалобы, такому пациенту могут «в прямом смысле выдумать ухудшение состояния, чтобы обосновать госпитализацию», поясняет врач: например, подозрение на инсульт, признаки кровотечения, приступ аритмии или гипертонический криз. «И вот лежит человек с несуществующим диагнозом, а на него еще списываются ненужные ему и порой недешевые лекарства и дорогостоящее обследование, поскольку лечение должно быть оформлено согласно диагнозу», — говорит он.

Еще два московских врача подтвердили РБК, что это типичная ситуация, все трое убеждены, что так время от времени делают во всех больницах. Иногда пациентов берут не по просьбе родственников, а потому, что в больнице нужно заполнить койки. «Можно пациента продержать положенное какое-то время, заполнить документы. Может, анализы кто-то нарисует: баночку от Иванова поделят на троих, чтобы в историю болезни вложить, чтобы это был законченный случай, — вот и деньги», — рассказывает московский врач. Эти деньги к зарплате докторов отношения не имеют, уточняет он: они приходят в больницу, на них администрация может купить что-то из оборудования.

Если больной умер, причину тоже не всегда указывают точно, но уже с целью улучшения статистики по отдельным заболеваниям, говорит московский врач: «Вот уже как восемь месяцев у нас в стационаре нельзя ставить диагноз «инфаркт миокарда» умершим в некардиологических отделениях. Теперь если у пациента хроническая анемия, онкология, диабет, а умирает он от инфаркта, то инфаркт считают осложнением, а в статистику идет, что пациент умер от онкологии или диабета».

Обычная история

История с выбором более выгодных диагнозов — самая обычная при применении укрупненных методов оплаты, в том числе по клинико-статистическим группам (КСГ), которые сейчас внедряются в России. «Идет усредненная оплата по целой группе заболеваний, поэтому во всем мире, когда применяются методы КСГ, врачи всегда ставят диагнозы, которые оплачиваются выше, — это совершенно не значит, что это реальный диагноз пациента», — отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.

Другое дело, говорит эксперт, что для нивелирования подобных рисков разработаны специальные методы нивелирования, которые было бы полезно перенять. Например, нужны серьезные проверки на набор диагностических и лечебных процедур, не соответствующих коду КСГ. Но проблема в том, что российское здравоохранение пока недостаточно информатизировано, и это не позволяет проводить адекватный контроль, говорит Попович.

Трое врачей из московских и региональных больниц высказали сомнение в том, что проверки ФОМС или страховых компаний могут выявить реальные случаи нарушений. «Таких проверок никто не проводит: тогда нужно систему здравоохранения менять. Они сами себя не накажут: они и рука дающая, и рука наказывающая», — говорит один из докторов про региональные фонды ОМС.

Доктор-профпатолог сталкивался со случаем, когда назначали штраф, но за постановку правильного диагноза, а не подложного. «Наказали именно за правду. За отсутствие показаний к госпитализации. После чего все и начали врать», — отмечает он. Вопрос о том, как делать это «половчее», избегая штрафов ФОМС, обсуждается коллективно, на профессиональных конференциях, говорит врач.

Правильный метод финансирования

В пресс-службе Минздрава по существу не ответили на вопросы о том, насколько распространена практика постановки неверных диагнозов с целью повышения финансирования и какие системы контроля планируется внедрять для их выявления, сославшись на отсутствие профильного специалиста федерального ФОМС. Информацию о статистике по неправильно установленным диагнозам и нарушениям, допущенным больницами при лечении, может предоставить Росздравнадзор в понедельник, сообщил представитель пресс-службы Минздрава.

В ответе Минздрава на запрос РБК говорится, что в России продолжается переход на финансирование стационаров по клинико-статистическим группам: этот метод применяется во всех развитых странах мира. «За период с 2012 по 2015 год количество используемых в России КСГ увеличилось с 187 до 352», — отметил представитель пресс-службы.

Представитель Московского городского ФОМС обратил внимание на медико-экономическую экспертизу, которую могут проводить страховые организации. Эксперты сверяют объем услуг с записями в медицинской документации, проверяют сроки оказания помощи и отчетную документацию, говорится в ответе на запрос РБК.

Страховой агент такие нарушения не найдет, замечают врачи, с которыми поговорил РБК: он приходит только в административный корпус проверить историю болезни. «Это оторванные от реалий люди. Да они и не будут проверять: существуют определенные договоренности со страховой компанией», — говорит доктор из московской больницы.

Проблему с профпатологическими заболеваниями в МГ ФОМС отрицают. «В рамках ОМС оказывается и оплачивается необходимая медицинская помощь в соответствии с диагнозом застрахованного гражданина, а не по профилю медицинского работника», — заявил представитель фонда.

Честность не в интересах больного

Другой врач поясняет, что в разработанных стандартах иногда предусмотрены процедуры, ненужные больному, и тогда доктора убеждают больного от них отказаться либо выполняют их только на бумаге: это необходимо, чтобы получить полную оплату за законченный случай.

Поэтому, добавляет первый доктор, врачи больниц не доверяют выпискам из других стационаров: там может быть неправильная информация и по диагнозу, и по лечению. «В России не существует стандартов написания документации, которая должна быть выдана пациенту. Один главный врач пришел — требует одно, другой — требует другое», — говорит он.

Трое врачей отметили, что подмена диагноза часто начинается со скорой, причем порой это вопрос жизни пациента. Скорые неохотно везут в больницы с гипертоническим кризом, но не с инсультом. Поэтому врачи скорой иногда договариваются с пациентом и пишут «инсульт», рассказывает московский врач. Глава думского комитета по здравоохранению Сергей Калашников ранее говорил РБК, что чиновники ставят перед скорой задачу уменьшить количество пациентов, доставляемых в стационар, чтобы сократить расходы. На это, по его словам, была направлена реформа с разделением скорой на экстренную и неотложную, но количество ошибок велико.

«Я часто советую своим пациентам-онкобольным скрывать свой диагноз при вызове скорой. К онкологическому больному очень часто не поедут даже при подозрении на инфаркт, на язву желудка», — говорит доктор-онколог из Санкт-Петербурга. Многие врачи отказываются от таких пациентов. «Как будто кроме рака они ничем болеть не могут, — удивляется он. — Узнав, что у пациента злокачественная опухоль, все списывают на нее. При вызове скорой там обязательно спросят, есть ли у пациента онкологический диагноз».

Нужен переходный период и деньги

В России только начали внедрение оплаты по клинико-статистическим группам, отмечает Лариса Попович. Их пока еще немного (352, по данным Минздрава). «Это очень грубое деление, сейчас, скажем, в Австралии их более 1,5 тыс., в США — под 2 тыс. Более тонкое деление в условиях широкой информатизации позволяет более тонко настраивать систему. Поэтому пока будут перекосы — это болезнь роста», — говорит она.

Пока для российских стационаров сохраняются разные системы оплаты: существует оплата по КСГ, по койко-дню и по конкретным услугам: есть очень сложные высокотехнологичные операции, которые не предусмотрены в КСГ. «Довольно эклектичная система оплаты. Но курс на КСГ для России перспективный», — считает Попович.

«Переход на систему КСГ только начался, особой практики по манипулированию структурой случаев нет», — говорит профессор ВШЭ Игорь Шейман. Говорить о том, что опасность проявилась, пока трудно, считает он, но не сомневается, что она есть. Но укрупненные группы лучше защищают от манипулирования, утверждает он: «Когда группы крупные — в их пределах трудно манипулировать, можно только между группами».

Реальная опасность, на его взгляд, состоит в том, что при переходе на более точные тарифы больницы «облегченной структуры случаев» сталкиваются с низкими тарифами и, соответственно, риском финансового дефицита, а таких в России 80% учреждений. Выигрывают стационары, которые занимаются более сложными случаями, и на перспективу это хорошо. «Но процесс перехода к новой схеме требует времени и поддержки», — говорит он. КСГ широко начали внедрять только с прошлого года, напоминает эксперт.

Проблема в том, что денег на здравоохранение выделяется недостаточно, полагает председатель правления АСМОК Гузель Улумбекова. «То, что больницы пытаются классифицировать случаи заболеваний по более высокому тарифу, чтобы получить больше средств,​ — общемировая проблема. В России это тем более понятно, потому что государственные тарифы по КСГ в разы меньше тех, которые существуют в развитых странах. И российские больницы любой ценой пытаются увеличить финансирование, чтобы покрыть себестоимость лечения и не брать средства с пациентов», — говорит она.


Эффективная система с набором лазеек

Клинико–статистическая группа – это группа заболеваний из Международного классификатора болезней, объединенных схожим уровнем затрат на медицинскую помощь. Детализируется каждая группа с помощью медико–экономических стандартов, в которых определяется перечень диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения той или иной болезни. При соблюдении стандарта оплачивается так называемый законченный случай.

Внедрение КСГ привело к значительному снижению дифференциации тарифов в регионах – с более чем 50% в 2011 году до менее чем 20% в 2014 году, отмечает Минздрав. Количество КСГ, использующихся в России, с 2012 по 2015 год выросло со 187 до 352. За это время были утверждены 900 клинических рекомендаций и протоколов.

В Москве КСГ как метод оплаты стали широко применять с 2015 года, когда состоялся второй этап перехода на одноканальную систему. В соответствии с территориальной программой госгарантий медицинской помощи в Москве на 2015-2017 годы, при оплате медицинской помощи в стационарных условиях применяется способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний. Тарифы едины для всех больниц.

Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек, остается проблема недостаточного учета различий в тяжести заболеваний. «Эталонная» конкуренция в здравоохранении может в большей степени ухудшать положение пациентов, а не неэффективных поставщиков медицинских услуг.

Возможные негативные последствия применения такой системы исследователи делят на четыре основных типа:

– «снятие сливок» – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
– «экономия» – снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ
– «отбрасывание» – отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ
– «использование лазеек» – манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

С экономической точки зрения методологически важным является вопрос о том, насколько широко или узко должны быть определены КСГ. Укрупненные КСГ дают мощный стимул к росту эффективности и минимизируют возможности манипулирования диагнозами. С другой стороны, существует опасность применения стационарами стратегии «снятия сливок» и «экономии». Если КСГ детализированы, то эти негативные стимулы исчезают, но возникает стимул для «перелечивания» пациентов, если это приводит к возможности использования более «дорогой» КСГ (стратегия «использования лазеек»).

Результаты глубинных интервью с российскими экспертами в 2010 году показали, что большинство придерживаются мнения о негативном влиянии КСГ на качество оказания медицинской помощи. Они считают, что новая система направлена не на стимулирование повышения качества медпомощи, а на возможность стационаров заработать деньги, зачастую используя нелегитимные формы получения прибыли.

Источники: Минздрав, МГ ФОМС, Доклад доцента кафедры государственного и муниципального управления. Высшая школа менеджмента Санкт-Петербургского государственного университета Татьяны Скляр (2010 год)