БАДы, плацебо, антибиотики: почему доказательная медицина важна?

• [00:12] Клинический фармаколог рассказывает о своей редкой профессии и значении консультаций по препаратам, особенно по антибиотикам: ошибки с ними наиболее часты даже среди врачей.

• [02:21] Эксперт предупреждает о возможном росте смертности из-за устойчивости бактерий к антибиотикам: к 2050 году она может превысить смертность от онкологии.

• [03:25] Мифы о БАДах: они не безопаснее лекарств и не гарантируют качество, в отличие от стандартных препаратов. В БАДах нередко находят опасные вещества, включая рецептурные компоненты.

• [08:37] Почти все необходимые нутриенты доступны в лекарственных формах, а регулярный прием большинства БАДов не нужен. Исключение — клетчатка при подтвержденном дефиците.

• [13:11] Гомеопатия официально признана лженаукой. Эффект плацебо реален, но опасно подменять им необходимое лечение: это приводит к промедлению с эффективными средствами.

• [17:55] Противовирусные и жаропонижающие часто принимают без необходимости. При простуде стоит опираться на иммунитет и вакцинацию. Антибиотики показаны только по назначению врача, иначе растет устойчивость бактерий.

• [33:13] Нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) опасны при бесконтрольном приеме и могут вызывать серьезные осложнения. Как и другие лекарства, они требуют консультации специалиста и индивидуального подхода.

Мода на БАДы

Рынок БАДов огромный, он постоянно растет, люди покупают их все больше и больше. Как вы объясняете тягу людей к биологически активным добавкам? Это поиск «волшебной таблетки», слепая вера во что-то? Почему их так любят?

Евгений Никитин, клинический фармаколог, врач, кандидат медицинских наук
Идея «волшебной таблетки» действительно многими управляет. Кажется, что можно что-то принять — и сразу почувствовать себя отлично, стать здоровым. Если посмотрим рекламу БАДов, там всегда жизнерадостные, стройные, красивые люди, с которыми хочется себя соотносить. В результате мы покупаем не только сами добавки, но и весь этот маркетинг — и получаем горсть таблеток утром, в обед и вечером, которые называются БАДами.
Проблема в том, что такое БАД? По сути это концентрат какого-то вещества. Но какой именно объем вещества содержится, условно, в одной чайной ложке или в одной капсуле, предсказать невозможно. И в подавляющем большинстве случаев, если мы действительно нуждаемся в каких-то нутриентах, они существуют в форме лекарственных препаратов с понятной дозировкой.

Расскажите о самых вопиющих заблуждениях вокруг БАДов.

Первый миф — БАДы безопаснее лекарственных препаратов. Это глубоко неверно. Почему? Потому что очень сложно измерить содержание действующего вещества в конкретной дозе БАДов. Я не знаю, сколько вещества поступило в организм, в отличие от лекарственного препарата, где на этапе производства действуют строгие требования. Если я принимаю одну таблетку лекарства, то примерно понимаю, какую дозу получил. Если я принимаю одну таблетку БАДа — этого понимания нет, а значит, непонятно и как оценивать эффективность.

Второй миф как раз об эффективности. Мы вообще не можем всерьез измерить, работает БАД или нет, если даже не знаем, сколько активного вещества там содержится.

Еще один тревожный момент связан с тем, что на маркетплейсах сейчас немало БАДов, в которых обнаруживают рецептурные молекулы — вещества, которые должны отпускаться только по рецепту. И они находятся в свободной продаже. Почему это до сих пор происходит в легальном поле — честно говоря, я не понимаю.

Можете привести пример действующего вещества без указания бренда?

Да, например, силденафил. Есть БАДы, в которых его обнаруживали. Это вещество применяется при разных состояниях, но наибольшую известность получило благодаря эффекту усиления потенции. В итоге любой человек получает доступ к препарату, у которого много противопоказаний и побочных эффектов. Игнорируя их, человек может навредить себе, в том числе фатально.

Если говорить про омегу, магний, витамин D. В чем принципиальная разница между витамином или микроэлементом в виде лекарственного препарата и в виде БАДа?

Возьмем тот же витамин D. Есть лекарственная форма и есть БАД. Я искренне не понимаю, в чем преимущество БАД-формы, если существует препарат с четкой дозировкой, понятной фармакокинетикой и прогнозируемым эффектом. Мне гораздо проще назначить и принимать именно лекарственный препарат.

Как потребителю отличить витамин D как лекарство от витамина D как БАДа?

Во-первых, в каждой упаковке лекарственного препарата есть инструкция — листок-вкладыш, где прямо указано, что это лекарственный препарат. Во-вторых, это обычно отражено и на упаковке, и на ценнике. Там часто прямо написано: «лекарственный препарат». Поэтому отличить одно от другого при желании несложно. Важно просто не брать с полки автоматически все подряд.

Есть ли перечень БАДов, которые действительно оправданно и полезно применять?

Есть очень немного ситуаций, где БАД может быть разумным. Например, тертые семена подорожника — псиллиум. Это по сути клетчатка, которая помогает нормализовать стул у пациентов с определенными проблемами. Передозироваться этим сложно, вред минимален. По факту это биологически активная добавка в виде клетчатки, и навредить ей затруднительно, надо очень постараться. Но если мы говорим не о таких пограничных историях, а о какой-то «обязательной» добавке, которую «надо всем» — я не вижу на горизонте ни одного БАДа, без которого обычный человек не мог бы обойтись.

Как просвещать людей по теме БАДов? Через что объяснять суть и отсутствие необходимости в большинстве из них?

Через просвещение, через тексты, лекции, выступления. Евгений, вы как научный журналист можете об этом писать и говорить, я — рассказывать на разных площадках. Появляется все больше врачей, которые выходят в медиаполе и объясняют свою позицию. Но проблема в том, что рынок БАДов огромен. Там много денег, а там, где много денег, много и медийной поддержки. «Бабло», к сожалению, в этом плане побеждает. Людей, которые бесплатно и честно говорят, что биологически активные добавки не нужны обычному человеку, гораздо меньше, и у них нет такой финансовой подпитки. Это и есть большая проблема.

Гомеопатия, фуфломицины и вакцинация

Как сейчас обстоят дела с гомеопатией? По-прежнему так же верят, как раньше? Или появился прогресс?

Я, конечно, живу немного в своем пузыре: много общаюсь с врачами, моя основная аудитория — медики. Внутри этого пузыря кажется, что гомеопатию почти никто уже не использует. Но это, конечно, не так — она по-прежнему активно применяется. Принцип «мне помогло» или «кому-то помогло» прекрасно работает и будет работать, пока существует человечество.
При этом гомеопатия уже несколько лет как отнесена Российской академией наук к лженауке. И, честно говоря, на этом месте разговоры должны были бы закончиться. Сахар мы можем купить намного дешевле.

Часто можно услышать аргумент: «Может, и не помогает, но и не вредит, зато есть эффект плацебо». Насколько он реален и как вы к нему относитесь?

Эффект плацебо реален, поэтому он и называется эффектом. В ряде случаев пациентам действительно становится лучше, хотя они получают «пустышку». На этом основана доказательная медицина: почти все исследования строятся с плацебо-контролем. Мы берем одну группу пациентов, подбираем к ней максимально похожую вторую — по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям. Одной группе даем препарат с действующим веществом, другой — плацебо. При этом ни пациенты, ни исследователи не знают, кто что получил. Затем сравниваем результаты: в обеих группах будет эффект плацебо, но в группе реального препарата, если он работает, эффект будет значимо сильнее. Поэтому с поправкой на плацебо сейчас выстраивается вся доказательная медицина. Но важно: полагаться на плацебо как на основной инструмент лечения — опасно.

Допустим, человек говорит: «Я пью магний, он, наверное, безвредный. Возможно, помогает, а может, это просто плацебо, но мне спокойнее». Насколько это безопасная стратегия?

На первый взгляд кажется, что это безобидная история: «Ну выпью — хуже не будет». Но логика здесь очень коварная. В ряде случаев, когда человеку действительно потребуется лечение, он будет заменять его такими «условно безвредными» методами, веря, что они помогут. В итоге мы получаем пожилых людей, которые вместо антигипертензивных препаратов при повышенном давлении принимают БАДы, о которых прочитали в газете или услышали по рекламе. Потому что «таблетки — это побочные эффекты, а БАД — это безопасно». У любого лекарства есть побочные эффекты. Один из основоположников клинической фармакологии в России сказал: «Если у лекарственного препарата нет побочных эффектов, надо задуматься, есть ли у него вообще какой-то эффект». Это действительно золотая фраза.
Ловушка в том, что человек привыкает: «Сейчас приму БАД, если поможет — хорошо, если нет — тоже ничего страшного». Потом наступает момент, когда нужно доказанное, эффективное лечение, а он снова идет за БАДом и надеется на плацебо. Надеяться на плацебо как на стратегию — очень плохая идея.

Это во многом касается и так называемых фуфломицинов — «противовирусных» препаратов при ОРВИ?

Да, ситуация там очень сложная. При большинстве острых респираторных вирусных инфекций мы имеем дело с самопроходящими состояниями. Если говорить о гриппе, лучшая профилактика — вакцинация. Противогриппозных препаратов действительно немного, они назначаются в основном в стационаре и строго врачом. Это препараты вроде осельтамивира. Нужны они далеко не всем и в строго определенных случаях. Самое главное для большинства — вакцинация, адекватный питьевой режим, отдых, снижение нагрузки.

Сон под угрозой: как гаджеты, трекеры и достигаторство разрушают отдых

Радио

Абсолютно нормально. Большинство вакцин можно вводить в один день или с небольшим интервалом, никаких «конфликтов» между ними не будет. Обычно человек на следующий день ничего серьезного не чувствует: максимум — болезненность в плече или легкие гриппоподобные симптомы, которые купируются одной таблеткой НПВС.

У взрослого человека должен быть какой-то обязательный календарь прививок, которого он придерживается сам, или это всегда зона ответственности врача?

Я считаю, что врач здесь обязателен. Алгоритм такой: мы приходим к терапевту, рассказываем, какими вакцинами прививались (или честно признаемся, что не помним). Врач оценивает анамнез, противопоказания и составляет индивидуальный график вакцинации. Важно прививаться не только от гриппа и пневмококка, но и от других опасных инфекций. Это реально спасает жизни. При этом ни одна вакцина не обладает стопроцентной защитой от заражения — важно не строить иллюзий. Вакцина не гарантирует, что вы не заболеете, но она резко снижает риск тяжелого течения и летального исхода. Это главное достижение вакцин.

Что вы думаете о проблеме антипрививочников? Почему их по-прежнему так много?

Здесь во многом работают теории заговора. Люди любят объяснять все скрытыми планами фармкомпаний, «золотым миллиардом» и так далее. Особенно это сильно влияет на родителей, которые боятся вакцинировать детей. Результат — растет число невакцинированных, а больше всего страдают самые уязвимые: люди с нарушениями иммунитета, пожилые, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями. Когда большинство вакцинировано, мы выстраиваем невидимую «защитную сеть», которая защищает и тех, кому вакцина противопоказана. Если все чаще звучит «мы не будем прививать своего ребенка», этот щит разрушается. И болезни начинают поражать тех, кого как раз нужно было защищать — с тяжелыми последствиями, включая летальные.

Антибиотики и нестероидные противовоспалительные

Часто звучит апокалиптический прогноз: мы вымрем из-за бактериальной инфекции, потому что антибиотики перестанут работать. Вы согласны с таким сценарием?

Я бы не сказал, что поддерживаю самый мрачный вариант: никто не знает, что будет. Но прогнозы о росте смертности от устойчивых к антибиотикам бактерий очень серьезные. Есть оценки, что к 2050 году от таких инфекций будут умирать чаще, чем от рака. Это чудовищные цифры, и к ним нельзя относиться легкомысленно. Что мы делаем сейчас? Мы назначаем антибиотики, когда они не показаны. Назначаем неверные дозы, сокращаем курс или наоборот принимаем дольше, чем нужно. Пациенты покупают антибиотики без рецепта и принимают их «на всякий случай», думая, что это «серьезное лечение».
В подавляющем большинстве случаев при острой респираторной инфекции, когда есть температура, кашель, насморк, виноват вирус, а не бактерия. И никакой антибиотик не нужен. Но мы продолжаем их использовать, и это и создает ту самую устойчивость.

Многие говорят: «Да, у меня вирусная, но врач сказал, что присоединилась бактериальная, поэтому я пью антибиотик». Как к этому относиться?

Мой принцип прост: нет диагноза — нет антибиотика. У нас есть ограниченный перечень состояний, при которых антибиотик реально показан: это пневмония (подтвержденная в том числе рентгенологически и клинически), бактериальный тонзиллофарингит (ангина), некоторые формы синуситов. Решение о назначении всегда принимает врач по совокупности критериев, а не по формуле «температура есть — значит, бактерия». Очень часто мы перестраховываемся с детьми, и это огромная проблема. Но температура и боль в горле у ребенка — это не автоматическое показание к антибиотикам. Сейчас есть экспресс-тесты, позволяющие отличить вирусную ангину от бактериальной. Этими инструментами нужно пользоваться.

Вы много общаетесь с врачами. Как они сами относятся к проблеме антибиотиков?

Очень по-разному. Многое зависит от того, сколько внимания в их обучении уделялось антимикробной терапии. Проблема растет, а образовательные программы не всегда успевают за реальностью, и врачу приходится доучиваться самостоятельно, в свое личное время, которого и так не хватает.
Но большинство врачей, с которыми я общаюсь, прекрасно понимают масштаб проблемы, переживают и стараются действовать правильно.

Должен ли пациент критически относиться к назначению антибиотиков и, условно, «переспрашивать врача»?

Да, критическое мышление необходимо во всем, включая медицину. Вторая точка зрения — отличная практика, особенно сейчас, когда доступно онлайн-консультирование. Но важно получать второе мнение от врача, а не из случайного ролика на YouTube. Если вам без объяснений назначают антибиотик при типичных симптомах ОРВИ, а на вопрос «почему?» вы не получаете понятного ответа, это повод обратиться за вторым мнением. Точно так же, если вам говорят «антибиотик не нужен», но не объясняют, почему — нормальным является запросить развернутое объяснение.

Что еще вас как фармаколога особенно беспокоит в современной медицине?

Меня очень тревожит бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Это большая группа средств, которые уменьшают воспаление, снимают боль и могут снижать температуру: ибупрофен, нимесулид и другие. Парацетамол формально не совсем НПВС, но по смыслу его часто используют так же. НПВС продаются без рецепта почти везде. В некоторых странах их можно купить в обычном продуктовом магазине, как шоколадку. И это меня, честно, шокирует. Потому что НПВС — это не «безобидная таблетка», а препараты с рисками. Во-первых, это риски для желудочно-кишечного тракта: гастриты, язвы, кровотечения. Во-вторых, возможна токсичность для печени и почек. Многие люди не читают инструкцию, не смотрят максимальные дозировки и длительность приема — и в результате получают тяжелые токсические гепатиты и другие проблемы. Особенно часто НПВС бесконтрольно принимают при головной боли. Но причин головной боли — десятки, и подходы к лечению совершенно разные. Есть отдельные специалисты, которые занимаются только головной болью. То, что помогает при мигрени одному человеку, не обязано помогать другому.

То есть привычный сценарий «спросить у коллеги таблетку от головы» — плохая практика?

Да, это очень плохая практика. Ваш диагноз требует вашего лечения. Нельзя переносить схему лечения одного человека на другого просто потому, что «ему помогло».

Если дать один общий совет по фармакологической грамотности — какой бы это был совет от Евгения Никитина?

Если вы прямо сейчас принимаете какие-то лекарственные препараты или БАДы, самое важное, что вы можете сделать, — это прийти к врачу и честно спросить: «Мне точно это нужно? Почему?» И получить аргументированный ответ. Это будет первым и, возможно, самым значимым шагом к повышению вашей фармакологической грамотности.