Ядерный доктор

Фото: Юрий Чичков для РБК

Аркадий Столпнер построил крупнейшую в стране сеть центров томографии, бросив вызов государственной монополии на эти услуги: около 1,3 млн россиян в год проходят обследование в компании ЛДЦ МИБС. теперь Столпнер снова впереди государства — с проектом первого в России центра протонной медицины.

«Хуачто?»

Во дворе трехэтажного здания в поселке Песочный в одном из районов Санкт-Петербурга растут 66 молодых деревьев. У каждого — табличка: Смоленск, Калининград, Астрахань, Новокузнецк, Томск, Уфа — в честь городов, в которых работают клиники сети Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем им. С.М. Березина. Сокращенно — ЛДЦ МИБС.

«Это второе в моей жизни неудачное название», — смеется Аркадий Столпнер, основатель и основной владелец компании. Первое было у основанного в начале 1990-х советско-китайского предприятия «Хуато», вспоминает он: «Когда мы куда-нибудь звонили, нас обязательно переспрашивали «Хуачто?!»

В 1982 году Столпнер окончил 1-й Ленинградский медицинский институт по специальности «лечебное дело». Будучи мастером спорта международного класса по гребле на байдарках, стал работать врачом со сборными командами. Китай возник не случайно: Столпнер пошел на курсы иглорефлексотерапии, начал учить китайский и поступил на факультет восточной медицины для иностранцев в Шэньянский медицинский университет.

СП «Хуато» арендовало целую поликлинику в Невском районе: около десятка китайских врачей лечили там пациентов, используя китайский массаж, иглорефлексотерапию, гимнастику цигун. Однако вскоре экономика пришла в упадок и китайцы спешно уехали из страны. «Коммерческая медицина для меня закончилась», — вспоминает Столпнер. Но связи с Китаем остались, и партнеры переключились на торговлю одеждой и другим ширпотребом.

 «Поймали волну»

«Ты все время говоришь, что хочешь вернуться в медицину. Есть интересный проект», — с такими словами в 2002-м приятель-однокашник представил Столпнеру Сергея Березина, работавшего в отделении магнитно-резонансной томографии в одном из федеральных медучреждений. Березин предложил купить за границей подержанный магнитно-резонансный томограф (МРТ).

В ЛДЦ МИБС работают больше 400 врачей
 

В то время в Санкт-Петербурге на 5 млн населения было пять томографов, все — в государственных клиниках (на одном из них работал Березин). Очереди на обследование ждали месяцами. Столпнер попробовал купить томограф через российский офис Siemens. «Менеджер говорит: «Сколько у вас есть денег, миллион? За миллион мы вам продадим 0,3 тесла [напряженность магнитного поля, от нее зависит разрешающая способность аппарата]». Я ответил, что нам нужна машина на 1,5 тесла. Он ответил: «Все равно у вас старье работать не будет», — вспоминает первый опыт общения с немецкой компанией Столпнер. Представитель Siemens на вопросы журнала РБК о начале сотрудничества с ЛДЦ МИБС не ответил. Бывший сотрудник Siemens говорит, что в то время у компании не было ни опыта работы с частными заказчиками медтехники, ни опыта продажи восстановленных аппаратов.

В итоге Столпнер купил подержанный томограф Siemens мощностью 1,5 тесла самостоятельно. Березин взял на себя описание снимков и остальную медицинскую часть. 23 августа 2003 года компания ЛДЦ МИБС приняла первых пациентов. Базовое исследование — томограмма головного мозга или одного отдела позвоночника — стоило 1800 руб. (около $60). «Абсолютно рыночная история, — говорит Столпнер. —  Не нужно было искать знакомых и договариваться, нужно просто снять трубку и записаться».

Уже 24 августа Березину предложили написать заявление об уходе из института. «[Руководство] Сереже сказало: «Как может человек, работающий в государственном институте, работать на частном «магните?» Увольнение Березина придало толчок развитию бизнеса: очередь врачей, которые были не прочь поработать в ЛДЦ МИБС, внезапно испарилась, и Березину пришлось взяться за обучение рентгенологов самому.

Вложенный в первое отделение $1 млн быстро окупился, и в 2004 году партнеры поставили второй аппарат, а уже в январе 2005-го готовились к открытию первого регионального центра — в Твери. «20 января открытие, мы готовим презентацию, а 19 января Сережа погибает в автокатастрофе. Нам тогда как будто голову отрезали», — вспоминает Столпнер. Но за полтора года Березин успел подготовить костяк врачей: большинство из них работают в компании до сих пор. Затем открыли центр в Красноярске. «Стало понятно, что если можно управлять на расстоянии 5 тыс. км, можно на любом. Мы начали открывать по 10–15 отделений в год», — рассказывает Столпнер. «Они освоили правильную и актуальную на тот момент нишу: это был очень дефицитный вид диагностики», — вспоминает Артем Гапеев, гендиректор Clinic Management Group и бывший гендиректор Европейского медицинского центра (ЕМЦ).

 «Тертые калачи»

Стоит ли за Столпнером, построившим огромную сеть диагностических центров по всей стране, административный или другой «нерыночный» ресурс? «Он вырос сам по себе и делает все сам, без нашей помощи. Кажется, что это просто, но на самом деле это нереально здорово», — говорит журналу РБК на условиях анонимности чиновник Минздрава. «Такие предприниматели — самые крепкие и тертые калачи, — считает давний знакомый бизнесмена. — У него было время вырасти и очень приличные партнеры, которые росли вместе с ним». Стартовые инвестиции в ЛДЦ МИБС сделали Столпнер и его партнер по гребле Виктор Екимов («Мы с ним сели в байдарку в 18 лет и с тех пор не расстаемся», — уточняет Столпнер). Совладельцем проекта был и Березин — его долю унаследовала вдова Наталья, сейчас главный врач компании. По данным СПАРК-Интерфакс, Столпнер, Екимов и Березина являются совладельцами более чем 60 юрлиц, почти все — отдельные ООО. Кроме троих основных совладельцев в некоторых есть и другие: по словам Столпнера, это местные партнеры и руководители региональных центров. Консолидировать бизнес Столпнер отказывается.

Онкологический центр ЛДЦ МИБС с точки зрения экономики пока неэффективен, признается Аркадий Столпнер

Сейчас ЛДЦ МИБС состоит из 87 диагностических центров в 66 городах, в каждом стоит томограф Siemens. Отношение немцев к Столпнеру давно изменилось: руководитель подразделения «Здравоохранение» Siemens в России Евгений Городный называет ЛДЦ МИБС «стратегическим партнером» и говорит, что компании «связывают долгие годы очень интересного и плодотворного сотрудничества».

Перегретый рынок

Последние три года ЛДЦ МИБС обследует 1,2–1,3 млн человек в год, около 20% из них — повторно. В 2015 году ЛДЦ МИБС сделает более 1,35 млн исследований, но дальше развиваться с той же интенсивностью уже не получится. «Я думаю, что рынок уже очень сильно перегрет», — считает Столпнер.

Отраслевой журнал Vademecum оценивает общее число томографов в стране в 3–4 тыс. В Москве и области, по наблюдениям Андрея Глебова, гендиректора московской сети «МРТ 24» и бывшего топ-менеджера сети «МРТ Эксперт», 200–300 «магнитов», больше половины — частных. В Санкт-Петербурге около 50 томографов в государственных клиниках и почти столько же — в частных, говорит Столпнер, и «это уже заметно больше, чем в Германии или Франции». Но 80% участников рынка работают в минус, считает Глебов: люди без опыта в этой сфере покупали томографы, рассчитывая, что они станут «нефтяными вышками», но не сумели наладить процесс.

На заре этого бизнеса в России его чистая рентабельность доходила до 80%, признается Столпнер: «Это была once-in-a-lifetime opportunity, больше такого, наверное, уже не будет». Это позволило ЛДЦ МИБС развиваться на собственные средства, без кредитов и крупных сторонних инвесторов, говорит бизнесмен: «Мы не берем денег, мы не даем денег, это для компании закон». Из-за этого глава «Роснано» Анатолий Чубайс в шутку даже заявил, что со Столпнером у него «конфликт»: Чубайс предлагал Столпнеру больше $100 млн на совместный проект, но тот отказался. «Слово «конфликт» было произнесено тогда мною в ироничной форме, в кавычках», — заявил Чубайс журналу РБК, подтвердив, что Столпнер отказался от инвестиций. «При этом деятельность Столпнера я и тогда, и сейчас оцениваю высоко», — добавил глава «Роснано».

Конкуренция выросла, и к началу кризиса рентабельность составляла уже 25%, а сейчас, после того как издержки взлетели вслед за курсом доллара, «хорошо, если 15%», уверяет Столпнер. Глебов считает, что лидер рынка скромничает: по его мнению, в Москве получить рентабельность в 15% можно «не обладая сверхспособностями», а при грамотном управлении она может быть и 30%, но от региона к региону будет различаться, признает он.

Железный шлем и 200 дырок

Здание ЛДЦ МИБС в Песочном не похоже на больницу ни снаружи, ни изнутри. В одном из кабинетов трое молодых людей сидят за компьютерами и, кажется, просто мило беседуют. На самом деле идет сложнейшая операция: в соседней комнате на аппарате, внешне похожем на томограф, лежит пациентка с опухолью слухового нерва, которую облучают высокой дозой радиации. Вечером женщина уедет домой, а опухоль сначала прекратит расти, а в течение года распадется.

«Уже когда мы открывали третий центр МРТ, возникла идея, что нужно начать лечить», — вспоминает Столпнер. В России в то время о радиохирургии, конечно, слышали, даже уже был первый гамма-нож в частной клинике при НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. «Но на этот рынок войти сложно: это не «просто железо купить», нужна колоссальная компетенция. Мы стали вторым радиохирургическим центром в стране», — вспоминает Столпнер. Он отправил врачей на два года учиться за границу, а в декабре 2008 года МИБС уже провел первую радиохирургическую операцию.

Принцип радиохирургии — однократная доставка большой дозы облучения в маленький объем «мишени» (например в опухоль). Гамма-нож позволяет делать такие операции на головном мозге, кибер-нож — на всем теле. Кроме онкологии этот метод используется при лечении неврологических, функциональных и сосудистых нарушений. Похожим образом, но с меньшими дозами и бóльшим количеством повторений работает лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний.

Первым радиохирургическим аппаратом, который купил Столпнер, был гамма-нож: «Представьте железный шлем, через 200 отверстий в котором радиация идет в нужную зону». Запуск нового бизнеса обошелся примерно в $10 млн, заработанные на 20 открытых к тому моменту центрах МРТ. Через три года добавился кибер-нож: по данным Минздрава, такие сейчас есть всего в четырех городах страны.

Сейчас у ЛДЦ МИБС в онкологическом центре на 50 коек есть еще и два линейных ускорителя для лучевой терапии, аппарат позитронно-эмиссионной томографии, собственное производство радиофармпрепаратов, отделение химиотерапии, отделение ядерной медицины. «Думаю, в онкологический центр $60 млн мы инвестировали», — прикидывает Столпнер.

«По загруженности наших аппаратов у Аркадия мы видим, что рынок частной лучевой терапии в России ненасыщенный», — говорит Сергей Попов, старший менеджер по продажам американской Varian Medical Systems, одного из поставщиков оборудования ЛДЦ МИБС. В лучевой терапии в стране нуждаются минимум 320 тыс. человек ежегодно, но фактически получают ее только 37% больных, говорится в ответе и.о. директора Федерального центра по проектированию и развитию объектов ядерной медицины Олега Козина на запрос РБК.

Рентабельность под 80% здесь Столпнеру и не снилась: лечение дорогостоящее, а платежеспособный спрос ограничен. В год радиохирургический центр ЛДЦ МИБС лечит около 2500 человек: 1300 человек на гамма-ноже, 700 — на кибер-ноже, еще 400–500 человек — на линейных ускорителях для лучевой терапии. Часть оплачивают регионы: в этом году 530 человек — Санкт-Петербург, 30 — Ленобласть, еще 60–80 пациентов — остальные регионы. Подавляющее большинство — 65% — платят сами.

«ЛДЦ МИБС располагает лучшей в России линейкой оборудования для радиохирургии. К сожалению, стационары города не имеют оборудования для таких оперативных вмешательств», — говорит представитель аппарата вице-губернатора Санкт-Петербурга Ольги Казанской Наиля Садыкова.

ЛДЦ МИБС способен принимать, например, на лучевую терапию вдвое больше пациентов, но государственный тариф ОМС — 100 тыс. руб. за 33 фракции (сеансов облучения) не покрывает, по словам Столпнера, даже прямых затрат. «Мы берем пациентов по такому тарифу, но, если честно, дефицит нашего бюджета как минимум 30%», — говорит Столпнер. Для пациентов, которые платят за лечение сами, цена начинается от 156 тыс. руб. (без учета подготовки к лечению, это еще 60 тыс. руб.), указано на сайте компании. Но таких пациентов не так много, признается Столпнер. «С точки зрения экономики лучевой проект пока неэффективен», — констатирует он.

Наперегонки с государством

В июне на питерском экономическом форуме Аркадий Столпнер и губернатор Санкт-Петербурга Георгий Полтавченко подписали инвестиционное соглашение о строительстве центра протонно-лучевой терапии. На подписании была министр здравоохранения Вероника Скворцова, которая в 2014-м посещала ЛДЦ МИБС. Для министра визиты в частные учреждения здравоохранения — исключение, и это подтверждает, что министерство внимательно следит за развитием этого перспективного направления медпомощи, и в том числе за проектом Столпнера как одного из пионеров, говорит советник Скворцовой Игорь Ланской.

Новый центр, строящийся в Приморском районе, планирует принять первых пациентов в 2017 году. «Очень передовая для России, инновационная история», — говорит Гапеев о протонной терапии. Этот метод используют, когда нужно облучить глубоко залегающие или расположенные рядом с критическими органами опухоли: например, головного и спинного мозга, глаза, легкого, а также в детской онкологии. Первый в мире специализированный медицинский центр, использующий протонную технологию, открылся в 1990 году в калифорнийском Лома-Линда, сейчас в мире их несколько десятков, рассказывает Сергей Попов из Varian, это направление быстро развивается: только Varian с начала 2015 года подписала контракты на оснащение пяти центров — в Великобритании, США, Голландии и Дании. Varian будет поставлять оборудование и для будущего центра протонной терапии ЛДЦ МИБС.

Сейчас ближайший к России центр протонной терапии находится в Праге. Кроме ЛДЦ МИБС, в стране несколько проектов строительства таких центров. Дальше других, по словам опрошенных РБК участников рынка, продвинулся проект Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) в Димитровграде. Он начался еще в 2010-м и предполагает строительство протонного центра на 1500 пациентов в год и центров позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и радионуклидной терапии.

Изначально государственный проект оценивался в 13,9 млрд руб., запустить его планировалось уже в 2015 году. Затем руководитель ФМБА Владимир Уйба говорил уже о 2017-м. В ответе Олега Козина из Федерального центра по проектированию и развитию объектов ядерной медицины на запрос РБК говорится, что после повторной экспертизы стоимость проекта оценивается уже в 20 млрд руб., а новый срок ввода в эксплуатацию — третий квартал 2018-го. То есть, если все пойдет по плану, протонный центр Столпнера, который после выхода на проектную мощность позволит лечить 1 тыс. человек в год, станет первым в стране.

Центр онкологии, радиохирургии и стереотаксической радиотерапии ЛДЦ МИБС в Песочном (на фото) расположился по соседству с государственными НИИ онкологии им. Петрова, Российским научным центром радиологии и хирургических технологий и Клиническим научно-практическим центром специализированных видов медпомощи

«Когда я выбирал, что строить дальше — пять центров обычной лучевой терапии или один протонной, выбрал протонную: надеюсь, что, будучи единственными на рынке с такой услугой, 1 тыс. пациентов в год мы найдем, а 5 тыс. для лучевой — уже не факт», — говорит Столпнер. Протонная терапия — еще более дорогой метод лечения, чем привычная сейчас лучевая терапия на фотонах: в заграничных центрах она обходится в $100–150 тыс. «Мы очень надеемся, что у нас получится сделать $25–30 тыс., тогда мы за 15 лет отобьем инвестиции», — говорит Столпнер.

«Отбить» нужно будет $140 млн, из которых около $90 млн — валютные затраты на оборудование (в сообщении администрации Санкт-Петербурга о подписании инвестиционного соглашения в июне говорилось о 7,5 млрд руб., 4,4 млрд из которых — оборудование). Валютный скачок серьезно повлиял на экономику проекта, признается Столпнер: «Мы всерьез обсуждали, сможем ли вытянуть протонку». Когда я в третий раз задаю вопрос, из каких источников финансируется новый бизнес, Столпнер заводится: «Слушайте, мы к этому 12 лет идем! Вся компания работает на этот проект, что вас удивляет?» Стройку, по его словам, компания тоже полностью финансирует из собственных средств.

Столпнеру предстоит побороться за платежеспособных пациентов, которые сейчас едут лечиться за границу. «Я недавно встречался с представителями частного западноевропейского медицинского центра [занимающегося в том числе лучевой терапией], среди их пациентов не так много иностранцев, но большая часть из них — россияне, — рассказывает Попов из Varian. — Если будет возможность лечиться внутри страны с тем же качеством и уровнем сервиса, поток пациентов получится перенаправить». Гапеев говорит, что «два протонных центра на всю страну — это ничего».

«Чтобы закрыть потребности страны в протонной терапии, нужны Димитровград, они и еще пять раз по столько», — улыбается советник Скворцовой Игорь Ланской. Поэтому Минздрав, по его словам, «поддерживает идею привлечения частников в это направление». Смогут ли пациенты лечиться у Столпнера за счет средств ОМС? Минздрав должен включить новый вид медицинской помощи в специальный порядок, после этого Федеральный фонд обязательного медстрахования определит тариф. Для части услуг будущих протонных центров — например, позитронно-эмиссионной терапии — тариф уже есть, напоминает Ланской. Вопрос о тарифах на остальные виды помощи, которые будут оказывать протонные центры, Скворцова, по его словам, уже поручила изучить.

Число онкологических заболеваний растет каждый год (см. графики), почему частные инвесторы не выстраиваются в очередь за возможностью за $140 млн занять пустой рынок? «Если бы можно было потратить $140 млн, щелкнув пальцами, и чтобы из ларца выпрыгнули бы двое и построили вам центр протонной терапии — я думаю, многие щелкали бы, не останавливаясь, — улыбается Столпнер. — Но даже построить — очень непростая задача. А что они [дальше] делать-то будут? Людей лечить? А они умеют? Я скучнею, когда мне на вопрос, а кто лечить-то будет, отвечают «людей подтянем». Технологии — это не железо, это люди, которые могут эти технологии принять и воплощать в жизнь. Где эти люди? Мы их учим».

Правила доктора Аркадия Столпнера

Аркадий Столпнер рассчитывает, что протонная терапия для больных раком в его клинике будет обходиться в $30 тыс. против $100–150 тыс. в заграничных

«Врач, который не читает литературу по-английски, через год-два становится никем. В мире вся медицина на английском. У нас постоянно работают преподаватели, врачи учат английский, инженеры учат. А как иначе?»

«Средний возраст врачей я не считал, но он хороший — для меня это стимул оставаться на уровне. Мне пациенты говорят: «Вы чаще нам напоминайте, что они в Гарварде учились, а то смотреть на таких молодых страшновато».

«У нас недавно был мозговой штурм. Я сцепился с нашими медицинскими физиками. Они говорят, мы классные, много знаем, почти все умеем. Я отвечаю: очень опасное заблуждение. Нельзя так о себе думать, мгновенно остановитесь в развитии. В радиохирургии вы супер, на мировом уровне. А в лучевой терапии просто хорошие. Зачем себя с российскими физиками сравнивать? Давайте сравнивать себя с лучшими — американцами, японцами, шведами. Конечно, мы хорошие. Но мы же не хотим быть просто хорошими. Не можешь быть лучшим — тогда не надо этим заниматься. Когда мы будем лучшими, тогда и финансовый успех придет».​