От терапевта к патологоанатому: почему врачи в России так часто ошибаются

Фото: личная страница в Facebook

«Волна общественного негодования по поводу тюремного приговора врачу-гематологу Елене Мисюриной докатилась до высшего эшелона российской власти. Сначала за Мисюрину вступился мэр Москвы Сергей Собянин, а несколько дней спустя отменить приговор медику потребовала прокуратура. Резонансным дело Мисюриной стало из-за обнажившейся некомпетентности следователей. Но шума могло и не быть, если бы в здравоохранении существовали внятные механизмы саморегулирования и контроля качества услуг. В такой ситуации единственная «управа» на врача — уголовное дело. Однако исправить медицину с помощью уголовных дел едва ли получится.

Без долгих размышлений

Дело Елены Мисюриной наглядно показывает, какие вопиющие ошибки допускают следователи, расследующие уголовные дела, связанные с медициной. Поэтому это единственный случай, когда я встал на сторону врача, а не пациента. Как можно оценить уровень компетентности следователя, если он переквалифицирует дело о «причинении смерти по неосторожности» (ч. 1 ст. 109 УК РФ) на «оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека» (ч. 2 ст. 238 УК РФ), не установив ни мотива, ни умысла «преступника»?

Действия Елены Мисюриной даже не были проанализированы на соответствие требованиям безопасности, хотя это крайне важно, поскольку таких требований безопасности для конкретных медицинских вмешательств инвазивного характера не существует. А если нет требований, то как можно судить за нарушение того, чего нет? Это нарушение принципа законности в УК РФ. Кроме того, важно помнить, что все действия врачей направлены на «совершение благого деяния», а никак не «общественно опасного».

Сами себе эксперты

Чем больше будет дел в отношении врачей, тем чаще следователи будут допускать подобные ошибки. Объявленная главой Следственного комитета Александром Бастрыкиным кампания по борьбе с врачебными ошибками давит на следователей, но уровень их квалификации от этого не растет.

К медицинским делам следователи никогда не были готовы. Им непонятно, что и как доказывать. Часто в уголовных делах фигурируют следующие заключения: «Ухудшение состояния больного совпало по времени с проведением операции» и «При операции было допущено множество нарушений, однако прямой причинно-следственной связи со смертью пациента нет».

Как это нет? Если бы не было операции, не было бы и ошибки, и человек бы как пришел на своих двоих, так бы и ушел. Однако следователи такие «экспертизы» проглатывают, потому что, с одной стороны, сами в таких делах не компетентны, а, с другой стороны, иной экспертизы у них нет.

Экспертиза низкого качества возникает тоже не на пустом месте. Дело в том, что бюро судмедэкспертизы и работодатель нарушителя в большинстве случаев принадлежат одному и тому же собственнику — Минздраву или правительству субъекта федерации (фактически это одно и то же лицо). Поэтому следователь вообще не вправе привлекать этих экспертов. Но заказывать экспертизу в других регионах слишком дорого, поэтому следователи обращаются к местным медикам, а они — заинтересованные лица. Решить эту проблему непросто — нужно выводить экспертные учреждения из-под ведомства здравоохранения и передавать в систему Следственного комитета.

Диагноз до и после

Некомпетентность правоохранителей и отсутствие нормальных экспертных бюро приводят к тому, что большинство ошибок врачей остаются без наказания. С 1998 по 2012 год в России ежегодно возбуждалось около 800 гражданских дел по врачебным ошибкам. Более половины из них заканчивались судебными решениями и примерно 2/3 из них выигрывали пациенты. С 2012 год фонд закрыл цифры, однако я не думаю, чтобы ситуация кардинально поменялась.

Рост числа уголовных дел (в прошлом году их было возбуждено почти 1800) также не должен обнадеживать россиян. В основном, дела возбуждаются по самым громким историям, связанным, например, с акушерскими ошибками, из-за которых умирает мать или ребенок. По сравнению с предполагаемым количеством дефектов в оказании медицинской помощи по всей стране, эти цифры ничтожны. В реальности ошибок гораздо больше, просто иски подаются, в основном, по таким делам, где ошибки медиков очевидны.

Патологоанатомы говорят, что в 15-20% случаев они фиксируют расхождения между прижизненным и посмертным диагнозом. То есть, двое из десяти пациентов умирают не от той болезни, которую им диагностировали. Но это только данные по смертности — ошибок, которые не привели к летальному исходу, может быть на порядок больше.

Официальная статистика приводит более утешительные цифры, но и они далеки от нормы — ежегодно страховые компании проводят порядка 8 млн экспертиз в медицинских учреждениях. В 10% случаев страховщикам удается обнаружить медицинские ошибки. Учитывая, что в год в России происходит около 40 млн госпитализаций, получается, что 4 млн — это дефекты только в стационарном звене. Амбулаторное звено ежегодно насчитывает еще около 1,2 млрд посещений. Сколько здесь ошибок — лучше не считать. Так что число судебных процессов в этой массе просто тонет.

Корпоративная самооборона

И общая статистика, и вопиющие истории, которые становятся достоянием общественности, показывают отсутствие на сегодняшний момент внятных механизмов регулирования медицинской отрасли. В Кодексе об административных правонарушениях нет ни одной нормы по административной ответственности врача. Ни штрафов, ни лишения практики, ни понижения квалификации. Как это вообще может быть?

Единственным инструментом воздействия на врачей является уголовная ответственность. Но он крайне неэффективен. Во-первых, никто не станет сажать человека в тюрьму за заурядные ошибки, которые не привели к крайне тяжелым последствиям. Во-вторых, активное использование этого метода приводит к еще большей закрытости врачебного сообщества и обидам.

Неудивительно, что любая попытка возбудить уголовное дело против врача наталкивается на стену корпоративности, — система здравоохранения, эксперты, иногда само государство (его органы) оказываются на стороне врача и защищают его, свято полагая, что он не «уголовник». Проще говоря: неадекватность возможного наказания (уголовного) вызывает столь же неадекватную, а по существу равнозначную и правомерную, защиту врачебного сообщества от гипертрофированных обвинений, вроде «врачи-убийцы!»

В то же время дисквалификация врача (лишение права заниматься медицинской деятельностью), по сути, является административным, а не уголовным наказанием. По крайней мере, дисквалификации можно добиться и в порядке административного преследования.

При этом имеются все основания полагать, что угроза административного наказания взамен уголовного не вызывала бы столь серьезного отпора со стороны врачебной корпорации, а напротив могла бы стать мощным инструментом в ее руках в борьбе за чистоту рядов от нерадивых «коллег» и за улучшение качества медицинской помощи. Сейчас отрасль не видит себя со стороны, не анализирует ошибок и не может нормально развиваться.

Этого инструмента просто нет. И пока он не появится, отрасль продолжит прятаться в своей корпоративности, а абсурдные дела, подобные делу Мисюриной, будут только приумножаться, никак не влияя на общее число врачебных ошибок».

Позиция спикера может не совпадать с мнением редакции.