Какой должна быть система ОМС в России
Система советского образца
Сравните реакцию общества на два сообщения: с одной стороны, остановку производства компанией GM своих автомобилей в России и сокращение рабочих, с другой — закрытие части городских поликлиник и больниц в Москве и сокращение медицинского персонала. В первом случае реакция общества по сути безразличная, во втором — шквал отрицательных эмоций. В чем дело? На мой взгляд, в том, что в первом случае потребители знают, что смогут купить автомобили других марок с аналогичными потребительскими характеристиками в нужный им момент и примерно за те же деньги. Во втором случае картина противоположная.
Руководитель департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун приводит показатели достаточности врачей и коек в городе: «Помимо учреждений, подведомственных департаменту здравоохранения города Москвы, медицинскую помощь населению столицы оказывают более 5 тыс. медицинских организаций разных форм собственности (подведомственные Минздраву России, РАМН (ФАНО), частные компании, ФМБА России, МВД России, МО России, ФСБ России, МИД России, УД президента России и др.). В целом показатель обеспеченности врачами населения в Москве существенно превышает не только указанную цифру, но и показатель в среднем по России». Формально здесь все верно. Но правда также и то, что пациент с полисом ОМС не может свободно и в нужный ему момент получить лечение во всех перечисленных в цитате медицинских организациях Москвы.
Почему? Потому что существующая архитектура ОМС осталась в советской шинели: она основана на приписном (в отношении пациентов) и распределительном (в отношении денег) принципах работы. В первичном звене пациент на год приписывается к поликлинике, которая получает деньги на год вперед за каждого прикрепленного. Минус для пациента в том, что, получив годовое финансирование на всех прикрепленных, поликлиника с финансовой точки зрения заинтересована, чтобы ни один пациент к ним не пришел (расходов будет меньше): деньги же уже получены. На уровне больниц пациентов распределяет специальная комиссия, она может дать на год больнице квоту на одного пациента, а может на всех.
В нынешней архитектуре ОМС очень слаба (если не сказать — отсутствует) обратная связь между тем, насколько доволен пациент лечением у конкретного врача в конкретной медицинской организации, и деньгами, которые эта организация получила из фонда ОМС за его лечение. Эта система статична и рассчитана на немобильное население, отражает еще советские принципы организации жизни общества. Если пациент меняет район жительства или, например, живет в Московской области, а через дорогу московская поликлиника (больница), у него возникают бюрократические сложности при попытках лечиться в ней. Нужно, наконец, признать, что архитектура ОМС требует переориентации под новые потребности общества.
Как перестроить ОМС
Нет готового образца, по которому можно было бы выстроить новую архитектуру ОМС в России. Но мы можем увидеть в других системах медицинского страхования элементы, которые позволят сделать нашу ОМС более эффективной.
Пациент должен стать основным бенефициаром изменений. Новая архитектура ОМС должна быть удобна в первую очередь ему. Приписной и распределительные принципы, действующие сейчас, должны быть отменены, т.к. они препятствуют мобильности населения, возможности реального выбора пациентом врача и медицинской организации и, как следствие, конкуренции на рынке ОМС. Пациенту надо дать возможность самостоятельно выбирать врача и место, где он будет лечиться по программе ОМС. И выбирать так же свободно, как он выбирает торговую марку продуктов и магазин, в котором они продаются.
Выбор пациентом места лечения, когда у него возникнет в этом потребность, позволит понять реальные объемы спроса и предложения на рынке медицинских услуг, понять на основе голосования, где и у кого люди предпочитают лечиться. При этом очень важно сохранить существующий порядок финансирования государственных медучреждений на достаточный период времени для их адаптации к работе в непривычных конкурентных условиях.
Изменения должны привести к фактическому (а не декларативному) равенству на рынке ОМС государственных и частных медицинских организаций. По итогам за 2014 год доля в денежном выражении частных и ведомственных медицинских организаций на рынке ОМС пугающе мала — 3–4% — из-за неконкурентного принципа распределения средств системы.
Для государства-заказчика все равно, кто окажет ему услугу по лечению людей по ОМС. Главное, чтобы исполнитель не брал с государства больше, чем оно готово заплатить. Если же пациент хочет большего, чем может дать государство по программе ОМС, и, самое главное, может за это большее доплатить, то у него должна быть такая возможность. Например, если по тарифу ОМС лечение оценено в 100 руб., а в частной или ведомственной клинике оно стоит 120, то пациент должен иметь возможность оплатить лечение в ней полисом ОМС (100 руб.) и собственными деньгами (20 руб.).
Конкуренция в государстве
Распространенное заблуждение — что, получив возможность свободно выбирать врача, все пациенты пойдут лечиться в частный сектор. Основная масса людей, которые с финансовой точки зрения могут позволить себе лечение за деньги, этим уже воспользовалась. Поэтому выбор пациентом врача и медицинской организации в тот момент, когда у него возникает в этом потребность, породит здоровую конкуренцию за него в первую очередь между государственными медицинскими учреждениями.
Движение денег за пациентом и соплатежи позволят государству — владельцу большинства медицинских учреждений — понять, куда ходят лечиться люди, и на основе этого оптимизировать свою сеть и свои расходы на нее, причем не только текущие, но и капитальные. Государственные расходы на капитальные вложения будут замещены частными инвестициями в тех местах, где будет потребность в лечении людей. В основе этого должна лежать ответственность не только предпринимателей, но и государства: стабильные и прозрачные правила игры.
Стоит вспомнить опасения, которые высказывали во время приватизации продовольственных магазинов. Но сегодня все они частные, их много, и они реально конкурируют за покупателя. Уверен, что такая же картина сложится и на рынке медицинских услуг.
